Приложение 1 к Положению о проведении Конкурса

Заявка
участника Конкурса «Учитель – Учителю»

1. Фамилия, имя, отчество участника Конкурса, должность и место работы

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Адрес, телефон и электронная почта образовательного учреждения, в котором он/она работает

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Номинация, в которой заявляется произведение/работа

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

4. Название произведения/работы

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Краткая аннотация произведения/работы

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________________________________________

6. Для участия в номинации «Лучший проект использования ИИП «КМ-Школа» на уроках» прошу выслать медиатеку электронных наглядных пособий ( укажите предмет и класс из списка: алгебра 8–11 классы; геометрия 7–10 классы; биология (ботаника, зоология, человек, общая биология); физика 7–11 классы; химия 8–11 классы; география 6–8 классы, отечественная история до XIX века, XIX – XX века, история Древнего мира и Средних веков, Новое время, Новейшая история, литература 5–11 классов; русский язык 5–9 классы; МХК 10–11 классы; английский язык ).

7. Почтовый адрес, телефон (контактный телефон), при наличии – номер факса, адрес электронной почты участника Конкурса

________________________________________________________________________

________________________________________________________

8. Дополнительная информация, которую бы Вы хотели сообщить о себе Оргкомитету Конкурса

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________________________________________

9. Согласны ли Вы на частичное использование вашего произведения/работы в электронном журнале «Портфель учителя», а также на частичное размещение вашей работы на образовательном портале «Учеба»?

__________________________________________________________________

10. Каким образом (из какого источника) вы узнали о проведении конкурса?

_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________